白癜风是怎么回事 http://pf.39.net/xwdt/160320/4793729.html一例嗜血细胞综合征病例分享
赵佳-医院
基本情况
患者，男，74岁，.12.26首次来院发热门诊就诊。
病史：患者聋哑病人，感畏寒发热1天，呕吐1次，腹泻1次。否认高血压、糖尿病、心脏病病史和手术外伤史。否认药物过敏和食物过敏史。
查体：T38.1℃55kg。
辅助检查：急诊胸部CT未见明显急症征象（两肺散在钙化灶，纵膈肿大淋巴结，心影增大；肝内散在低密度结节；脾大）。
检验
结果
初步诊断：
1、感染性发热2、白细胞减少
治疗
左氧氟沙星片（乐朗）0.5*7片0.5克口服1次/日1盒
奥司他韦胶囊（达菲）75mg*10粒75mg口服2次/日4片
.1.3患者发热、恶心呕吐等症状未减轻，再次来院就诊（距离上次就诊已过8天）。
病史：患者1天来仍感体温高，伴进食后恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛腹泻，无呕血黑便，大便可解，无畏寒寒战，家中体温未测，查体温37.8℃。
检验
结果
血常规示白细胞极低，血小板低下，病情危重，.1.4收住入院
入院查体
体温36.6℃，脉搏78次/分，血压/67mmHg。神志清，精神一般，呼吸平稳，查体合作，咽红充血，扁桃体无肿大，全身皮肤黏膜无*染，无瘀点瘀斑你，无出血点，胸骨压痛（-），两肺呼吸音粗，左肺闻及干啰音，心律齐，未及啰音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，病理征（-）。
初步诊断：
1、发热待查：感染性发热？
2、全细胞减少：感染相关？恶性血液病？
诊疗计划
完善相关检查，如感染四项、乙肝六项、血培养、骨髓检查等明确病因，患者粒细胞缺乏伴感染，免疫力低下，予美罗培南针0.5q8h抗感染及营养对症治疗处理。
.1.4实验室检查
三系进一步下降，处理：预约血小板，升白细胞处理
转氨酶升高、乳酸脱氢酶(LDH)升高和胆红素升高，甘油三酯3mmol/L，肾功能损害结合CK明显升高，考虑大量细胞破坏引起，包括肌溶解综合征，溶血尿*综合征。
心内科会诊考虑：心肌损伤？急性冠脉综合征，因肝肾功能差，呕吐物为咖啡色，有抗血小板、调脂禁忌，予动态复查心电图、肌钙蛋白，心肌酶谱。其他：乙肝表面抗体抗体、乙肝核心抗体阳性，血沉无殊，感染四项均阴性
骨髓
检查
进展
患者病情进展迅速，入院后尿量少，进食后恶心呕吐1次，呕吐物为咖啡色样内容物，追问病史，患者既往有慢性胃炎病史，并根据实验室检查结果请感染科、肾内科、心内科会诊。
诊断
1、发热待查：感染性发热？2、粒细胞缺乏3、嗜血细胞综合征4、上消化道出血？慢性胃炎5、肝功能异常6、急性肾衰竭7、凝血功能障碍
治疗
肝功能异常，予护肝降酶处理；发热和噬血细胞综合征给予加用万古霉素针1.0q12h加强抗炎退热补液治疗；急性肾衰给予补液冲刷，适当补碱，如果尿量不能排泄，建议ICU会诊，行RT治疗，因肾功能异常，又停万古霉素、复方氨基酸针；为改善凝血功能，输新鲜冰冻血浆ml。
患者多脏器功能损害，病情危重，有透析指征，医院治疗或转ICU诊治，家属均拒绝。
.1.5实验室检查
心电图
1、窦性心动过速2、下壁异常Q波3、肢导联低电压4、T波改变
患者情况
患者老年男性，病情发展迅速，发热原因不明确，伴继发性噬血细胞综合征及多脏器功能衰竭，情况差，也请全院大会诊，在强抗感染覆盖下小剂量使用激素，升白细胞，补钙，输注新鲜冰冻血浆改善凝血功能，护胃补液利尿等对症处理，但在.1.7凌晨患者意识不清，呼之无反应，氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大固定，随时有呼吸心跳骤停危及生命可能，告知家属，自动出院。.1.11血培养和厌氧菌培养结果阴性。
出院诊断
1、噬血细胞综合征2、粒细胞缺乏3、消化道出血4、慢性胃炎5、肝功能异常6、急性肾衰竭7、凝血功能障碍
嗜血细胞综合征相关知识：
又称为嗜血细胞性淋巴组织增多症，是一类由原发或继发性免疫异常导致的过度炎症反应综合征，主要由淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎性细胞而引起的一系列炎症反应。临床以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现嗜血现象为主要特征。
原发性噬血细胞综合征：一种常染色体或性染色体隐性遗传病，具有明确的家族遗传和(或)基因缺陷，通常于幼年发病，细胞*功能缺陷是原发性噬血细胞综合征(HLH)的本质。目前已知的明确与HLH相关的基因有12种，根据缺陷基因的特点将原发性噬血细胞综合征分为家族性原发性噬血细胞综合征(FHL)、免疫缺陷综合征相关原发性噬血细胞综合征和EB病*(EBV)驱动原发性噬血细胞综合征。
继发性噬血细胞综合征：与各种潜在疾病有关，是由自身免疫性疾病、感染、肿瘤、风湿性疾病等多种病因启动免疫系统的活化机制所引起的一种反应性疾病，通常无家族病史或已知的遗传基因缺陷。其他少见类型或由药物引起，器官和造血干细胞移植后的患者也存在发生原发性噬血细胞综合征的风险。对于未检测出目前已知的致病基因，原发病因不明的患者仍归类于继发性噬血细胞综合征。
典型症状
持续性发热：发烧是最常见的症状，呈间歇性或者持续性的发烧，体温常常大于38.5℃，热型不定，可以呈波动性或间歇性的发烧。持续发热超过一周，且抗感染治疗无效。
肝、脾、淋巴结肿大：往往是呈进行性的发展，脾大更有临床意义，部分患者可以伴有*疸。
肝炎和凝血功能障碍：各种肝炎病*、药物性肝功能损害，均无法解释的肝功能受损，可能是因为活化的巨噬细胞导致组织浸润引起肝脾肿大、转氨酶升高和胆红素增高，并产生大量炎性细胞因子造成组织损伤，引起肝细胞功能的损害和凝血功能障碍。
血细胞减少：可出现贫血、出血等，骨穿无法解释血细胞减少的原因。
其他症状
皮疹：皮疹呈多样性，可以呈全身斑丘疹，或红斑样水肿、荨麻疹样或麻疹样皮疹、脂膜炎等。
中枢神经系统受累：中枢神经系统受累，可表现抽搐、易激惹、嗜睡、昏迷、活动障碍、癫痫、谵妄等症状。
呼吸系统受累：如咳嗽、气促、呼吸困难、肺部啰音等，肺功能受损是病情恶化的不良征兆，提示感染控制不佳，死亡率较高。
消化系统受累：可出现慢性腹泻、恶心、呕吐、腹痛等，严重者可出现消化道出血、胰腺炎等。
诊断标准
当符合以下两条标准中任何一条时可以诊断：
一、分子诊断符合噬血细胞综合征
在目前已知的噬血细胞综合征相关致病基因，如PRF1、unc13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等发现病理性突变。
二、符合以下8条指标中的5条
1.发热体温38.5°C，持续7天；
2.脾大；
3.血细胞减少(累及外周血两系或三系)：血红蛋白90g/L，血小板×/L，中性粒细胞1.0×/L且非骨髓造血功能减低所致；
4.高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症：甘油三酯3mmol/L或高于同年龄的3个标准差；纤维蛋白原1.5g/L或低于同年龄的3个标准差；
5.在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结里找到噬血细胞；
6.血清铁蛋白升高：铁蛋白≥μg/L；
7.NK细胞活性降低或缺如；
8.sCD25升高。
并发症
1.感染：噬血细胞综合征属于免疫功能紊乱疾病，治疗中常使用免疫抑制剂，如大量激素、环孢菌素A，易发生感染细菌、病*、真菌、寄生虫感染等疾病，严重者可能出现败血症、感染性休克。
2.出血：纤维蛋白原溶解、纤维蛋白减少、血小板减少、凝血因子合成障碍，易发生严重出血状态，如颅内出血、消化道大出血。
3.多脏器功能衰竭：受累脏器较多见于肝脏、肺脏及心血管系统，若病情危重出现多脏器功能衰竭致死率极高。
4.弥散性血管内凝血(DIC)：由于血液内凝血机制被弥散性激活，促发微血管内广泛纤维蛋白微血栓沉着，导致组织和器官损伤，也可由于凝血因子的消耗引起全身性出血倾向。
鉴别诊断
1.急性白血病：肝脾肿大、发热和全血细胞减少与急性白血病的临床特点有相似之处，可以通过骨髓检查、白血病免疫表型等相关检查明确。
2.朗格汉斯组织细胞增生症：朗格汉斯组织细胞增生症也会出现肝脾肿大、发热和全血细胞减少，需要进行鉴别。根据活检标本的组织病理学特征可作出朗格汉斯细胞组织细胞增生症的诊断。ATP酶、S-蛋白、a-D甘露糖酶、花生植物促凝集素受体和弹性蛋白进行的免疫化学染色检查，可呈阳性反应。
3.原发性血细胞综合征：原发性噬血细胞综合征与获得性噬血细胞综合征在诊断时容易混淆。原发性噬血细胞综合征常可并发细菌、病*等感染，这与感染相关性噬血细胞综合征在诊断上容易混淆。鉴别的关键在于明确是否存在相关基因的缺陷。
总结
1.噬血细胞综合症是罕见的恶性疾病，起病急骤，迅速发展，为多器官功能衰竭而死亡。HPS发生于成人相对儿童少见，且病情凶险，易被忽略，临床表现无特异性，更多依靠实验室检查，对于发热超过一周、全血细胞减少、有肝损伤的患者，临床医师应加强对本病的认识，经抗病*、抗感染无效的患者应尽早行骨髓或淋巴结活检，铁蛋白的显著升高也具有强烈的提示意义，有助于确定诊断和及早治疗。
2.噬血细胞综合征目前临床上尚不能治愈，但部分噬血细胞综合征通过规范化治疗可以有效控制。也由于病因尚不明确，因此尚无有效的预防措施，建议加强体检，规律作息，能在一定程度上预防疾病发生。
3.因噬血细胞综合征病情重、治疗难度较大，加之治疗过程长，花费大，也给患者及家属带来较大的心理压力。因此做好患者及家属的心理护理对促进疾病恢复、保证治疗护理工作的有序进行有重要意义。
END
整理：干国芳-浙江省湖州市妇幼保健院
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编辑：王洁-医院
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排版：王洁-医院
审核：费鲜明-医院
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