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医学影像服务中心拥有例病例+征象+讲座
来源：影享国际
作者：徐佳
01临床病史51岁男性患者，因“剑突下疼痛2天，发现左侧胸腔占位2天”就诊我院。患者2天前进食果汁后出现剑突下疼痛，呈痉挛性，持续不缓解，无放射痛，体温37-37.5度，无呼吸困难、咳嗽、咯痰，就诊于我院急诊科，查血常规示WBC12.65×10^9/L，NEUT#9.22×10^9/L，肝功、胰功、肾全未见明显异常。予抗炎、解痉治疗后疼痛好转。既往史：10年前曾因医院行冠状动脉造影提示冠状动脉痉挛，近来无心前区不适、憋气、胸闷等，活动耐量好。体格检查：左下肺语颤较右侧增强，无胸膜摩擦感，听诊左下肺呼吸音较对侧稍低，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
02影像检查胸部增强CT+肿物三维重建图像：
03解读1.该病变的影像学表现包括（多选）：a)软组织密度肿块b)左下肺膨胀不全c)胸腔积液d)增强扫描不均匀强化e)宽基底与胸膜相连f)胸膜环周增厚答案：ABCDE2.该病变定位于（单选）：a)肺内b)肺外胸膜c)肺外胸膜外答案：B3.该病变考虑诊断为（单选）：a)肺癌b)胸膜间皮瘤c)孤立性纤维瘤d)转移瘤e)脂肪f)淋巴瘤答案：C04诊断手术记录：逐层切开进胸，探查胸腔无胸水，胸腔内无粘连，肿瘤位于左下肺靠近膈面周边，除有蒂与肺相连外肿物完全游离，约为10×8×6cm大小，质地稍软，有包膜，边界清楚，探查余上、下肺未见明显异常，叶裂发育好。松解下肺韧带，直线闭合切割器在下肺肿物蒂部切除部分下肺组织并离断下肺胸膜肿物送病理，将下肺韧带旁、肺门、隆突下淋巴结采样送病理。石蜡病理：（左肺下叶胸膜肿物）形态符合低度恶性孤立性纤维性肿瘤（有坏死，局灶细胞高度异型性，但核分裂数4个/10HPF);淋巴结显慢性炎（下肺韧带淋巴结0/1、肺门淋巴结0/4）05讨论孤立性纤维瘤（solitaryfibroustumors，SFP）是一种罕见的间质源性肿瘤，占所有软组织肿瘤的2%。年，Klember和Rabin首次对其进行病理描述。它曾被认为是间皮起源，曾被命名为局限性纤维瘤、独立性纤维性间皮瘤等，目前认为是纤维母细胞或肌纤维母细胞起源。SFP可发生于全身各部位结缔组织中，胸膜最常见，其他可见于头颈（脑膜、眼眶、上呼吸道等）、腹盆（肝、胰、腹膜后、肾、肾上腺、膀胱等）、躯体软组织等。胸膜SFP占所有胸膜肿瘤比例5%，男女发病率近似，50-60岁多见（5-87岁）。SFP大多数为良性，报道中约10-20%为恶性。患者多数无明显症状，胸部SFP可表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难、低血糖，胸膜外SFP主要为相应的压迫症状。大体病理上，SFP大小形态差异大，直径可由1cm至36cm。良性SFP表现为有包膜的分叶状软组织肿瘤，切面呈灰白或*白色，可见束状、编织状或旋涡状条纹，有时可见出血、坏死和钙化，部分肿瘤可有蒂附着于正常组织，蒂内含丰富的滋养血管。恶性SFP出血、坏死更多见，可浸润周围组织。大小形态差异大（1cm-36cm)。镜下，良性SFP可见梭形肿瘤细胞呈编织状、束状或漩涡状排列，部分区域细胞排列紧密，部分区域排列稀疏，瘤内具有不同程度的致密胶原纤维呈条带状或片状沉积；恶性可见细胞异型性及核分裂像。CT上，良性SFP表现为类圆形软组织肿块，包膜完整，大小不一，境界清楚，少数呈分叶状，肿块较小时密度较均匀，随肿瘤增大出现不规则坏死区，增强扫描强化程度不均，呈轻到中度强化，其间可见增强的血管，肿块周围组织呈受压改变。恶性SFP包膜不完整，边界不清，可粘连侵犯周围组织，呈浸润生长。总结：孤立性纤维瘤对于该病例，定位是一个重点，文献中总结对于胸部占位肺内及肺外鉴别，主要依据下述几点：1）肿块中心的位置；2）肿块与胸壁的夹角是锐角还是钝角，钝角更提示位于肺外；3）肺内血管是被肿块吞没还是受压移位，受压移位更提示位于肺外。此外，对于定位于胸膜内还是胸膜外的鉴别，可通过观察胸膜外脂肪层是向外移位或是向内移位进行判断，向内移位提示肿块位于胸膜外，向外移位提示肿块位于胸膜内。作者简介：徐佳，医学博士，年毕业于北京协和医学院临床医学（8年制）专业，医院放射科